■Grefスポーツクラブ　「合宿 アレルギー調査票」フォーム

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　回答日（入力例：2024/1/1）

 

食物アレルギーについて　以下、ご回答お願い致します。

＊原因となる食物名、完全除去・加熱していれば可・エキスも不可・加工食品では可・不可、ドレッシングでは可・不可など出来る限り詳細にご入力願います。

任意記入例：原因食物　　 
そば/そば粉
任意記入例：対処方法など
完全除去をお願いします。粉に触れたり、吸い込むことも全て不可
任意1）原因食物
任意対処方法など
任意2）原因食物
任意対処方法など
任意3）原因食物
任意対処方法など
任意4）原因食物
任意対処方法など
任意 5）原因食物
任意対処方法など
必須アナフィラキシーショックの経験有りますか？
任意どのようなアレルギー症状が現れますか？
任意症状が出た際どのような対応をしますか？
任意薬の持参はございますか？
（詳しくご入力ください）
任意その他、心配事はこちらにご入力願います