■Grefスポーツクラブ　「合宿 アレルギー調査票」フォーム

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　回答日（入力例：2024/1/1）

食物アレルギーについて　以下、ご回答お願い致します。

＊原因となる食物名、完全除去・加熱していれば可・エキスも不可・加工食品では可・不可、ドレッシングでは可・不可など出来る限り詳細にご入力願います。

記入例：原因食物　　 

そば/そば粉

記入例：対処方法など

完全除去をお願いします。粉に触れたり、吸い込むことも全て不可

1）原因食物

対処方法など

2）原因食物

対処方法など

3）原因食物

対処方法など

4）原因食物

対処方法など

5）原因食物

対処方法など

アナフィラキシーショックの経験有りますか？

• はい
• いいえ

どのようなアレルギー症状が現れますか？

症状が出た際どのような対応をしますか？

薬の持参はございますか？
（詳しくご入力ください）

その他、心配事はこちらにご入力願います